مشخصات گزارشگر
شغل:
آدرس:
1.مشخصات بیمار:
آدرس بیمار:
جنسیت:
باردار:
شیردهی:
۲.عوارض مشاهده شده:
لطفا هر گونه عرضه و درمان انجام شده را شرح دهید:
۳.تاریخ شروع عوارض:

۴.عارضه چه مدت ادامه یافته است؟

۵.سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار:
۶.سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی و اعتیاد ...):
۷. آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو، کاهش یافته است؟
۸.آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟
۹.سرانجام عارضه دارویی:
۱۰.آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است?
۱۱. یافته های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده:
۱۲.دارو(های) مشکوک به عارضه::
نام دارو شکل و قدرت دارویی* دوز مصرف روزانه طریقه‌ی مصرف مورد مصرف تاریخ شروع مصرف تاریخ پایان مصرف تولید کننده شماره سری ساخت
۱۳.سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه:
نام دارو شکل و قدرت دارویی* دوز مصرف روزانه طریقه‌ی مصرف مورد مصرف تاریخ شروع مصرف تاریخ پایان مصرف تولید کننده شماره سری ساخت
توضیحات اضافی:
* منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثره دارو در شکل دارویی مصرف شده می باشد. (به عنوان مثال: آمپول 50 میلی گرمی، قرص 100 میلی گرمی و ...)